Di Liliana Carbone

Un paziente su 2 non assume i farmaci in maniera conforme alla prescrizione medica. L’aderenza alle cure è mediamente molto bassa e varia in base alla patologia: si passa da una percentuale compresa fra 52% e 55% per osteoporosi e ipertensione arteriosa, a meno del 20% per la cura dell’asma. Il dato tende a peggiorare in modo particolare fra i 6 e i 12 mesi dall’inizio della terapia. Le cause della scarsa aderenza terapeutica sono di varia natura e comprendono la complessità del trattamento, l’inconsapevolezza della malattia, il follow-up inadeguato, timore di potenziali reazioni avverse, il decadimento cognitivo e la depressione, la scarsa informazione in merito alla rilevanza delle terapie, il tempo mancante all’operatore sanitario spesso oberato da pratiche burocratiche che sottraggono spazio fondamentale al confronto con il paziente. Tutti aspetti che si complicano in base all’età del paziente e alla concomitanza di poli-patologie. 

È la fotografia scattata alla SUMMER SCHOOL 2021 di Motore Sanità, nella sessione “Aderenza terapeutica: cronicità e rischi clinici correlati”. 

Dalle analisi contenute nel Rapporto OsMed di AIFA, è evidenziato che è aderente alle terapie solo il 55,1% dei pazienti con ipertensione, il 52-55% dei pazienti con osteoporosi, il 60% dei pazienti con artrite reumatoide, il 40-45% dei pazienti con diabete di tipo 2, il 36-40% dei pazienti con insufficienza cardiaca, il 13-18% dei pazienti con asma e BPCO, e il 50% dei pazienti in trattamento con antidepressivi sospende il trattamento entro 3 mesi ed oltre il 70% entro 6 mesi. Eppure, dopo un infarto cardiaco rispettare le indicazioni di assunzione riduce del 75% la probabilità di recidive mentre nell’ipertensione non aderire agli antipertensivi aumenta di circa il 30% il rischio di infarto o ictus; di 7-8 anni è la riduzione di aspettativa di vita nella persona con diabete non in controllo glicemico. 
Altri fonti esaminate confermano che solo il 13,4% dei pazienti è risultato aderente ai trattamenti con i farmaci per le sindromi ostruttive delle vie respiratorie, con trend purtroppo stabile negli anni. Nelle dislipidemie il 50% dei pazienti non è aderente (1 su 2 non coglie i benefici importanti della prevenzione); con ipertensione non sono aderenti il 40-45% dei pazienti. Nel diabete mellito l’adesione al trattamento orale antidiabetico (metformina e altri ipoglicemizzanti orali) è compresa tra il 36% e il 93%; l’aderenza alla terapia insulinica oscilla tra il 20 e l’80%; l’adesione alle raccomandazioni dietetiche è circa 65%; l’autocontrollo della glicemia è attuato nel 50% dei pazienti e l’attività fisica è praticata da meno del 30% dei pazienti. 
Durante la pandemia, tra gennaio e febbraio 2021 rispetto allo stesso periodo del 2020, si è registrato un calo dei consumi interni di farmaci e dispositivi dell’11% e un calo dei consumi retail del 7%. In questo scenario la non aderenza terapeutica rappresenta un moltiplicatore di danno clinico, economico, sociale rilevante. 

Le paure del paziente sono una delle principali cause della scarsa aderenza e della continuità terapeutica. Le ha spiegate Alessandro Navazio, Direttore della Cardiologia dell’AUSL di Reggio Emilia. “Molti pazienti rifiutano la terapia perché temono di doverla prendere per tutta la vita; c’è una diffidenza non giustificata rispetto al farmaco da prendere, penso alle statine, perché viene considerato pericoloso “per sentito dire”; spesso il rifiuto è anche legato al numero di farmaci che già assume il paziente. C’è da fare un’informazione più accurata ed efficace e noi come specialisti dobbiamo fare un’opera di persuasione sul paziente quando la nostra prescrizione è veramente sostenuta da evidenze scientifiche, altrimenti non avremo mai i livelli di aderenza che auspichiamo. Vanno scardinate le credenze popolari, i tabù. È fondamentale, oltre ad andare alla ricerca dei pazienti ad alto rischio per trattarli prima che qualcosa accada, che è il principio della “medicina di iniziativa”, fare anche accettare le terapie e spiegare perché sono importanti coinvolgendo anche il caregiver”. 

Le farmacie possono dare un grande aiuto a contrastare il fenomeno della scarsa aderenza terapeutica. “L’aderenza alle cure è uno dei compiti assegnati alle farmacie dalla legge sulla Farmacia dei servizi e parte del Cronoprogramma di Regione Lombardia – ha spiegato Annarosa Racca, Presidente di Federfarma Lombardia -. Nella delibera sul tema viene esplicitato che “le farmacie rappresentano un nodo della rete di presa in carico con particolare riferimento alla promozione dell’aderenza terapeutica e altre attività per le quali rappresenta un valore aggiunto la prossimità territoriale con i pazienti. Sono convinta che l’attività delle farmacie, in sinergia con quella dei medici di famiglia, possa contribuire a portare dei risultati importanti nella cura dei cittadini, così come in termini di risparmio per il Sistema sanitario nazionale”. 

Altro focus: l’ipercolesterolemia. Nonostante siano a disposizione terapie ipolipidemizzanti che permettano il calo della colesterolemia di oltre l’80%, nel mondo reale, secondo i dati del recente studio Da Vinci, solo il 18% dei pazienti in prevenzione cardiovascolare secondaria (rischio cardiovascolare molto elevato) raggiunge il target raccomandato di colesterolo LDL, anche detto “cattivo” (< 55 mg/dl). Da quanto rilevato da un recente analisi svolta in Gran Bretagna, poco più del 20% di oltre 10 mila pazienti sottoposti ad una angioplastica coronarica aveva livelli di colesterolo a target. 
“Le cause di questo poco incoraggiante scenario sono differenti – ha spiegato Claudio Bilato, Direttore UO di Cardiologia dell’Ospedale Cazzavillan dell’Azienda ULSS 8 Berica -. Tra esse, la strategia di utilizzo dei vari farmaci ipolipidemizzanti secondo una modalità graduale, “stepwise”, consigliata dalle linee guida correnti, ma soprattutto la scarsa aderenza alla terapia che costituisce un vero e proprio fattore di rischio cardiovascolare aggiuntivo ed è responsabile dell’aumento degli eventi coronarici e delle ricorrenze di infarto del miocardio. I fattori predittivi di mancata aderenza alle prescrizioni terapeutiche sono molteplici come l’elevato numero di farmaci da assumere e la comparsa di effetti collaterali. Un possibile soluzione a queste problematiche è il ricorso di terapie di combinazione (possibilmente precostituite), che potrebbero, anticipando la strategia a step e utilizzando dosi di farmaci in associazione più basse rispetto alla monoterapia, migliorare il grado di aderenza terapeutica, garantendo il raggiungimento dei target“.

“Il problema vero è che abbiamo un sistema molto frammentato – è intervenuto Pierluigi Bartoletti, Vice Segretario Nazionale Federazione Italiana Medici di Medicina Generale (FIMMG) -. Per la colesterolemia abbiamo apparecchi oggettivi, ad esempio per la misurazione della pressione, sul colesterolo però il problema è che non c’è solo da gestire il parametro colesterolo, ma anche lo stile di vita, le buone abitudini e l’alimentazione. Altrimenti la sola pasticca non basta. Intanto l’aderenza è un valore aggiunto, ma che cosa succede se non si è aderenti? Di chi è la responsabilità? Questo problema si risolve in diversi modi: l’aderenza sul colesterolo è consapevolezza del fatto che il colesterolo alto in certe condizioni mette a rischio la vita del paziente. Spesso però il paziente ha diversi interlocutori e c’è anche da dire che l’efficacia dei farmaci, se non viene ben gestita dal rapporto medico-paziente, è un problema. La criticità numero uno, quindi, è il passaggio della presa in carico. Il rapporto medico-paziente-specialista è molto importante, se uno di questi fattori equivale a zero e gli altri danno il massimo, il risultato sarà comunque zero, perché non ci possiamo permettere che ci sia un buco nella filiera”. 

“L’impatto sulla salute del paziente e sul sistema sanitario è decisamente importante quando non si raggiungono il target raccomandato di colesterolo “cattivo” e in generale i livelli di aderenza e continuità terapeutica – ha concluso il Professor Alessandro Navazio -. Evidenze scientifiche dicono che se questi target non vengono raggiunti si incorre in recidive cardio-cerebrovascolari e in eventi più drammatici come la morte del paziente. A questo si aggiungono gli altissimi costi in termini di salute che paga il paziente quindi la società e il sistema sanitario, e tutti i costi sociali”.